老年人三大器官已處于“滑坡”階段

　　吳瑾主任的臨床體會是，影響老齡患者化療效果的最重要方面有肝臟- 藥物代謝、腎臟- 藥物排泄等，對這些關鍵環節絕不可掉以輕心。換言之，老年人的心、肝、腎已處于衰退狀態，在化療時需考慮個體化及適宜的給藥途徑，合理使用相應的藥物，以減輕毒副反應，避免造成不可逆的臟器損傷。

　　吳瑾教授具體解釋說，老年人的肝重量和肝血流量均較年輕人顯著減少，肝功能也相應減退，其清除能力及去甲基化能力、超氧化歧化酶的抗自由基能力亦“大打折扣”。因此不難推測抗腫瘤藥物在肝內的代謝會受到影響。需要提示的是，一般常用的肝功檢查在青、老年間無顯著差別，所以在評估老年人肝功能狀態時，不宜把常用的檢查作為檢驗肝功能的全部指標，即使上述指標都正常，也要根據老年肝臟代謝藥物的特點做適當調節。

　　同樣，老人腎臟的情況與肝臟也很相似。其重量從一個人的成熟期(25歲左右)至老年時，約減少30%。腎單位的數量在出生時每只腎有100萬個，在25-85歲期間，總數減少至30-40%；腎血流量自20-90歲減少53%，而腎小球濾過率則減少53%，腎小球濾過率及腎血流量減少，意味著藥物排泄率相應減低。不僅如此，老年人的心輸出量也明顯降低，易發生低氧血癥和心衰，使用化療藥物不當或化療劑量欠佳，也會超出身體負荷而致“雪上加霜”。

　　化療時首先要保護好心臟“發動機”

　　吳教授指出：老年人化療時，經常引發嚴重不良反應的藥物為阿霉素等蒽環類化療藥，可致急、慢性心臟毒性。急性心臟毒性指的是短暫的心電圖異常，包括室上性心動過速、期外收縮、非特異性ST段和T波改變，偶見心包炎-心肌炎綜合癥，常為可逆性，蒽環類藥物的慢性心臟毒性在末次用藥后數月或數年出現，以充血性心肌病為主要表現，癥狀包括心動過速、心律失常、呼吸困難、干咳、腳腫、肝瘀血、心臟擴大等。充血性心肌病與累積劑量有關，為不可逆的毒性反應。阿霉素用量超過550mg/m2，充血性心肌病發生率高達30%。因此，應用此類藥物的原則是限制蒽環類的用量，監測心臟毒性，定期復查心電圖、超聲心動圖、心臟核素掃描，特別要注意左室射血分數，改變給藥方法，如延長給藥時間，改變給藥次數。

　　這里，還要考慮病人個體化差異，選擇部分營養心肌細胞、促進纖溶、改善微循環、提供左室收縮功能、增加心臟搏出量、抑制再灌注損傷性心律失常的藥物，以預防心臟毒性的發生。

　　化療藥有三條途徑易于引起肝臟損害

　　“抗腫瘤藥物大多經肝代謝，因此肝臟毒性最為常見。”吳教授指出，抗腫瘤藥物可通過以下三種途徑引起肝臟損害：一是直接損傷肝細胞，大多為特異性的，與劑量無關，無法預期。臨床表現多樣，為慢性炎癥改變、內皮損傷或血栓癥等?？鼓[瘤藥物引起的肝損害的預后差別較大，有些藥物肝臟毒性可逆，有些即使停藥仍可造成纖維化或肝硬化。二是存在肝臟基礎病的腫瘤患者，化療可能使其肝病加重，同時也增加化療藥物肝損害的風險。三是肝功能不全會影響某些化療藥物的代謝，使藥物濃度增加或作用時間延長，增加藥物毒性。對抗腫瘤藥物所致的肝損害，首先要停藥，同時使用保肝藥物。吳教授接著說，目前保肝藥物種類繁多，根據其作用機理可分為以下幾類――

　　1．抗炎保肝類：可清除自由基，保護肝細胞膜；抗線粒體損傷，防止正常肝細胞凋亡等。包括甘草甜素類、水飛薊類、五味子類及雙環醇、聯苯雙酯、護肝片。

　　2．細胞修復類：在化學結構上與內源性磷脂一致，使受損的肝功能和酶活力恢復正常，促進肝組織再生。代表藥物包括易善復、肝得健等。

　　3．解毒保肝類：能夠與多種化學物質及其代謝物結合，清除體內氧離子及自由基，增加抗氧化功能；維持血液及肝細胞內谷胱甘肽濃度，抑制線粒體過氧化脂質體形成；在體內通過參與嘌呤類核苷酸的合成促進肝細胞再生。代表藥物包括谷胱甘肽、葡醛酯、青霉胺等。

　　4．利膽保肝類：促進內源性膽汁酸排泌、保護肝細胞、抑制異常增強的免疫反應。代表藥物包括腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、茵梔黃、苦黃注射液。

　　5．維生素及輔酶類：各種水溶性維生素，如維生素C、復合維生素B以及輔酶A。

　　6．中草藥類：茵陳、垂盆草等。

　　抗癌藥物對腎臟的副作用也不可忽視

　　吳瑾主任在臨床中觀察到，容易引起腎臟毒性的抗癌藥主要有：順鉑、大劑量甲氨蝶呤、環己亞硝脲、甲環亞硝脲等。而防范腎毒性的措施之一，就必須詳細詢問疾病史，在用藥前24小時測定肌酐清除率及尿中32-微球蛋白，這些舉措有助于明確腎功能是否正常，并及時發現是否存在亞臨床型腎臟損害。如肌酐清除率小于70ml/min、年齡大于60歲者，為避免腎毒性，則必須禁用順鉑。

　　此外，化療時要避免合用其他有腎臟毒性的藥物。如應用順鉑時，不可同時使用氨基糖苷類藥物，以減少腎小管的損傷；在采用大劑量甲氨蝶呤時，要避開與非甾體類抗炎藥的伍用。吳主任提示說，在用化療藥的過程中，需多飲水或由靜脈補充液體，使尿量保持在2000ml/24小時以上。通過利尿可加速順鉑的排泄，以減輕藥物對腎臟的損害。目前水化療法在減輕化療腎毒性中已廣泛應用，可降低藥物的濃度，減少藥物與腎小管上皮的接觸時間，進而減輕藥物對腎小管的損傷。

　　最后，吳瑾教授強調，考慮到老年人身體機能下降、對化療藥耐受程度等諸多因素，用藥時必須柔和適度、循序漸進，同時應加強支持治療及免疫治療，以避免“矯枉過正”。一般來講，對60-65歲的病人可給予常用化療劑量，65-70歲用原劑量的90%，70-75歲用80%，75-80歲用70%，80歲以上用50-60%。